«Клиническая фармакология начинается там, где появляется человек, получающий лекарство».

 Именно так считает Олег Букарович Талибов - клинический фармаколог, к.м.н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Руководитель лаборатории спорта высших достижений Московского университета им. С.Ю. Витте. Автор учебных курсов для специалистов зарубежных фармацевтических компаний и ряда CRO по различным аспектам клинической фармакологии, клинических исследований, доказательной медицины, на счету, которого более 100 публикаций в международных и российских медицинских журналах.

Олег Талибов один из тысяч людей в белых халатах, который помогал нам всем справиться с пандемией.  

Расскажите немного о себе – как вы пришли в медицину? 

- В детстве много болел, поэтому с врачами часто сталкивался. Хотя хотел стать футболистом, на худой конец спортивным комментатором. Но в седьмом классе получил серьезное повреждение колена, полгода прыгал на костылях. С футболом пришлось закончить, зато научился играть в настольный теннис, даже кандидатом в мастера спорта стал. В общем, романтика до добра не довела – поступил в мединститут. В дальнейшем работал кардиологом и реаниматологом, занимался исследованиями новых лекарств. Потом интересы сместились в сторону клинической фармакологии, которой в последние 10 лет и занимаюсь. 

В нескольких словах – что такое клиническая фармакология? 

- В нескольких словах это очень сложно. Но давайте скажем так – клиническая фармакология начинается там, где появляется человек, получающий лекарство. 

В связи с ситуацией с коронавирусом – никакой самоизоляции у вас, я так понимаю, не было, вы работали? 

- Да, работал врачом в больнице им. Спасокукоцкого (бывшая московская ГКБ 50). Ну а что, «все бежали, и я бежал», повторю за Василием Алибабаевичем. 

Почему «Мефлохин» не панацея  в качестве профилактики новой коронавирусной инфекции? 

- Противомалярийные препараты вообще не оправдали (пока что) надежд, которые на них исходно возлагались. Таковы результаты исследований. А вот с их токсичностью приходится считаться. Из всей группы шире всего изучен гидроксихлорохин. Ни лечебного, ни профилактического эффекта этого препарата пока что доказать не удалось. Хотя некоторые исследования еще продолжаются. Два других препарата (хлорохин и мефлохин), увы, имеют еще худший профиль безопасности. Мефлохин, вроде бы, еще американцы в семидесятых пытались для профилактики малярии у своих военнослужащих применять, но отказались из-за плохой переносимости. Почему Вы именно о мефлохине спрашиваете? Не потому ли, что российские СМИ широко растиражировали некоторые заявления о его эффективности. Давайте скажем так, это в основном достижение прессы. Все-таки врачи всего мира информацию из специальной литературы черпают, а не из телевизора. А в специальной литературе ничего обнадеживающего про мефлохин пока что нет. 

Что такое этиотропная терапия инфекции? 

- Это лечение, направленное непосредственно на возбудитель, на бактерию, на вирус. В случае с бактериями нам, как правило, удается успешно бороться. А вот подавить лекарством размножение вируса очень сложно, слишком базовые механизмы он использует. Вообще очень немного вирусных заболеваний поддается успешному лечению, герпес, ВИЧ, некоторые виды гепатита… С респираторными вирусами пока что так не получается.  

Помогают ли при пандемии фавипиравир и гидроксихлорохин? 

- Большинство исследований с гидроксихлорохином продемонстрировало отсутствие эффекта этого препарата. Фавипиравир изначально разрабатывался для лечения гриппа, его потом на коронавирус попытались перенацелить. Сейчас несколько исследований проходит – ждем результатов. Первые итоги применения в Японии и Китае были неутешительными. В России в одном пилотном исследовании получили обнадеживающие результаты, на основании чего приняли решение об условной регистрации. Но только в условиях стационара. Слово «условная» здесь обозначает то, что исследования препарата продолжаются, и регистрация может быть отменена, если дальнейшее изучение не подтвердит полученных данных. 

Почему врачи  вынуждены назначать противовирусную терапию, в том числе там, где ее назначать не надо? 

- Это вопрос не вполне даже медицинский. Помните старую шутку – насморк при гриппе проходит, если его лечить, за неделю, а если не лечить – за семь дней. Но если вы обратились к врачу, то ждете помощи, так ведь. Вас как пациента вряд ли устроят рассуждения о том, например, что все зарегистрированные средства не продемонстрировали убедительной доказательности и так далее. В конце концов пациент ждет от врача лекарства и помощи, а не статистических выкладок. Понимаете, у нас более традиционной является так называемая «патерналистская» модель взаимоотношений врач-пациент, а не кооперативная, когда пациент принимает на себя часть ответственности за лечение. Что врачу в этой ситуации легче, назначить неэффективное, но относительно безопасное средство или не назначать ничего и ждать жалобы на «невнимание и пренебрежительное отношение». К тому же у нас циркулирует огромное количество разнообразных рекомендаций, начиная от минздравовских, заканчивая локальными, но зато подписанными авторитетными людьми. Да, как правило, рекомендации эти содержат кучу ссылок на лекарство с неподкрепленным в исследованиях эффектом, но в случае разбирательств «компетентные товарищи» так же, как и пациент, вряд ли станут прислушиваться к аргументам о «доказательной медицине» и «научном подходе к лечению». Проще сопоставить две бумажки – здесь рекомендованная противовирусная терапия, а здесь мнение «сильно умного доктора, книжек иностранных начитавшегося». Вы ж понимаете, чем закончится. Поэтому доктору проще не умничать и не высовываться, а назначить. 

Что эффективнее в коронарирусной ситуации принципы доказательной медицины или частный клинический опыт? 

- Доказательная медицина – она ведь не сразу появляется. Раньше не было этой болезни, потому появились случаи, потом серии случаев. Исследований еще нет (и данные их появятся нескоро). А лечить уже надо. Поэтому на первых этапах приходится полагаться на собственное рациональное мышление, опыт и интуицию, а также на опыт и интуицию коллег. Потом появляется некий обобщенный опыт. Потом данные наблюдательных ретроспективных исследований. А потом подоспеют уже данные РКИ (рандомизированных клинических исследований). Вот тут уже и доказательная медицина в привычном понимании свое место займет. Кстати, уже заняла – мы в отношении COVID-19 уже цитируем данные крупных РКИ – случилось.  

Почему ВОЗ не рекомендует  назначать ГКС (глюкокортикостероиды), а врачи всего мира их назначают? 

- Это старая рекомендация. Она пошла от того, что при лечении SARS и MERS применение ГКС приводило удлинению срока вирусной элиминации и ухудшению в ряде случаев прогноза. Китайцы сперва без ГКС начали больных вести. Но уже итальянцы, когда у них вспыхнуло, начали ГКС применять. Логично же, если основной проблемой является не столько разрушающее действие вируса, сколько собственный чрезмерный иммунный ответ, почему не применить препараты, которые этот ответ блокируют. ВОЗ трудно – на них всегда некая глобальная ответственность возлагается. Поэтому рекомендации там зачастую не всегда успевают вовремя – пока эта бюрократическая машина своими шестеренками повернет. А врачам нужно принимать решение здесь и сейчас. Вот и принимали. Я очень обрадовался, когда данные исследования RECOVERY в части дексаметазона появились. Там препарат у тяжелых пациентов (которые на ИВЛ и на кислородной поддержке) прогноз улучшал, а у остальных не ухудшал, по крайней мере. Прямо облегчение какое-то наступило – а то вдруг бы мы все неправильно делали. Нет. Вот это тот самый случай, когда сперва рациональные соображения и опыт идут, а потом уже доказательная медицина их подкрепляет цифрами. 

Правомерно ли в клинические рекомендации по лечению коронавируса вошел иммунодепрессант тофацитиниб? 

- А почему Вы именно про тофацитиниб спрашиваете. Там и барицитиниб, другой ингибитор Янус-киназ, и тоцилизумаб с сарилумабом, анти-ИЛ-6 моноклональные антитела. Все эти лекарства избыточный иммунный ответ подавляют. Мы сейчас ждем результатов их исследований. Но по первым ощущениям – да, правомерно. Просто тофацитиниб и барицитиниб отсроченный эффект имеют – не такое яркое действие. Приходится 5-7 дней ждать. А антитела чуть ли не сразу после введения действуют, температура падает, состояние улучшается. Однако есть одно но – это тоже не панацея. Во-первых, подавление иммунитета – оно другими инфекциями чревато. Тут очень осторожным надо быть. А во-вторых, активность воспалительная снижается, но поврежденная легочная ткань не сразу «задышит» - некоторым пациентам предстоит долгий путь восстановления. 

Как вы начали сотрудничество с издательским  домом  спортивной литературы Performing Forward? 

- Мы познакомились с директором компании Performing Forward  Линой Барышниковой благодаря моему другу Эдуарду Безуглову, главврачу нашей футбольной сборной и до недавнего времени вице-президенту ВФЛА. Мы с ним в ВФЛА в антидопинговом комитете работаем. А кроме того за последний год несколько исследований провели в области медицины спорта высоких достижений, сперва с футболистами, а потом с легкоатлетами. Но ВФЛА, допинг и вялотекущие скандалы – это тема отдельного разговора… С Performing Forward мы вместе успели один проект сделать – записали вебинар по допингу, антидопинговой деятельности, ну и поговорили после него про лекарства и добавки в спорте. Очень живо получилось – тема-то болезненная, а разговор был максимально открытый. Что касается издательского дома, то с  Линой Барышниковой нормально получилось – вменяемый и понятный мне «западный» подход к работе и бизнесу в целом, прозрачное и комфортное взаимодействие.  

Какие проекты уже осуществлены? 

- Вот собственно этот пока и осуществлен. Сейчас готовимся к семинару 17-19 августа по спортивной фармакологии. 3 дня, 16 лекций, экзамен.   

Что нового ждать от вашего тандема с издательством? 

- Пока что мы договорились об обучающем большом курсе по спортивной фармакологии для врачей. Причем строго для врачей, туда, наверное, и тренеры, и спортсмены попасть хотели. Но это уж я такое условие поставил. Все-таки лекарства назначает врач, а фармакология – это только про лекарства. Дальше будем работать над книгой на ту же тему – договор уже есть, так что книга в этом году будет. 

Две – три рекомендации людям, только начинающим вести здоровый образ жизни? 

- Ничего оригинального не скажу. Регулярность и постепенность. Начинать никогда не поздно. Сейчас уже никто смешным показаться не боится – выберите спорт, которым вы хотели заниматься в детстве и занимайтесь им, если просто «физкультура» кажется скучной. Но с учетом рисков, конечно. 

Профессиональный, понятный и приятный клинический фармаколог Олег Талибов – один из тех, кто помогает  нам справляться с коронавирусом, в том числе и при помощи вебинаров и семинаров. За здоровьем нужно следить, и помощь профессионала своего дела в этом вопросе совсем не лишняя. 

Сабадаш Владимир. 

Фото – из личного архива Олега Талибова.